IGÉNYLŐLAP LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ
I. Az igénylő adatai
Név (Leánykori név):................................................................................................................
Anyja neve: .................................... Születési hely és idő:........................................................
Állampolgárság:....................................	Családi állapota:...........................
Lakcím:......................................................................................................................................
Tartózkodási hely:..........................................................Telefonszám: ......................................
Foglalkozás:......................................Iskolai végzettség:.............................................................	
A munkanélküli járadék lejártának időpontja:......................Személyi igazolvány szám:...............
TÁJ szám:..................... Adóazonosítójel:........................... Nyugdíjas törzsszám:.......................
Pénzintézeti számlaszám:.....................................................
Cselekvőképességet kizáró gondnokság alá helyezett személy esetén:......................................
A törvényes képviselő neve:.........................................................................................................
Lakcíme: ......................................................................................................................................
II. Az igénylővel közös háztartásban élők adatai
NÉV	ANYJA NEVE	SZÜLETÉSI HELYES IDŐ	ROKONSÁGI FOK	FOGLALKOZÁS	JÖVEDELEM FT.	
1							
2							
3							
4							
5							
6							
7							
8							

III. Jövedelmi adatok

Igénylő jövedelmének összege	Ft.	
Igénylő házastársa/élettársa jövedelmének összege	Ft.	
Igénylővel együtt élők jövedelmének összege	Ft.	
Az egy főre jutó jövedelem összege	Ft.	

Újlőrincfalva.  2011.  ...............................hó ............nap

............................................
 az igénylő aláírása
A kérelem rövid indokolása:..................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2.oldal

VAGYONNYILATKOZAT
a lakásfenntartási támogatás megállapításához
Személyi adatok
1.	Az ellátást igénylő neve (Leánykori név is):....................................................................................
2.	Anyja neve:.........................................................................................................................................
3.	Születési helye, ideje:.........................................................................................................................
4.	Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe:..............................................................................
5.	Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: .................................................................................
6.	Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve:...........................................
7.	A törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe:.........................................................................
A lakás adatai
1.	Kérelmező a lakásban milyen minőségben lakik:
*   tulajdonos, főbérlő, albérlő, családtag, haszonélvező, egyéb:............................................................	
Amennyiben nem tulajdonos, a lakás tulajdonosának neve:................................................................
Lakcíme:.............................................................. rokonsági fok:..........................................................
2.	A lakás alapterülete:  ............m2,	szobáinak száma:  ..........................
3.	A lakás légköbmétere:   ........ m3
4.	A lakás komfortfokozata:
*	összkomfortos, komfortos, félkomfortos, komfort nélküli, szükséglakás.
5.	A lakás fűtésének típusa:
*	távfűtés, gáz, olaj, elektromos, egyedi (fa, szén), egyéb:....................................................................
6.	A melegvíz szolgáltatás módja:                                        ....................................................................
7.	Lakásfenntartási kiadások:
*	Közös költség, lakbér, albérleti díj összege:..................................Ft.
Lakáscélú pénzintézeti kölcsön törlesztő részlete:.......................Ft
Fűtési díj (távfűtéses lakás esetén):..............................................Ft
Szemétszállításköltsége:...............................................................Ft
Víz és csatornahasználati díj:....................................................... Ft
Villanyáram költsége:.....................................................................Ft
Gázfogyasztás költsége:.............................................................Ft
A lakás közüzemi díjának összege:.....................................Ft
8.	Tartási, élepradéki, örökösödési szerződés kötésének időpontja: .......................................................	
A szerződő fél neve, lakcíme: ...............................................................................................................	
9.	A lakás hasznosításából származó jövedelem összege:....................... Ft
10.	Közüzemi díjhátralék mértéke: ...............................................................Ft
*	A megfelelő szövegrész aláhúzandó
3. oldal
Vagyoni adatok
I. Ingatlanok
1.	Lakástulajdon    és    lakótelek-tulajdon    (vagy   állandó,    illetve    tartós    használat):    címe:
....................................  város/község  .................................................  út/utca  ...................... hsz.
alapterülete:.................m2, tulajdoni hányad:.....................a szerzés ideje:.....................év.
Becsült forgalmi érték: * .....................................Ft
2.	Üdülőtulajdon    és    üdülőtelek-tulajdon    (vagy   állandó,    illetve    tartós    használat):    címe:
......................................................   város/község  ......................................................       út/utca.....................
............  hsz. alapterülete: ..............m2, tulajdoni hányad:.........................., a szerzés ideje:...............................év.
Becsült forgalmi érték: *.........................................	Ft
3.	Egyéb,   nem   lakás  céljára   szolgáló  épület-(épületrész-)tulajdon   (vagy  állandó   használat):
megnevezése     (zártkerti    építmény,     műhely,     üzlet,     műterem,     rendelő,     garázs    stb..) :
................................................ címe:   .................................................................	város/község
................................................út/utca ........... hsz. alapterülete: ............... m2, tulajdoni hányad:..................,
a szerzés ideje:.........................év.
Becsült forgalmi érték: * ...........................................Ft
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:...................................... címe:...............................
.......................................... város/község ...................................................... út/utca ....................................
hsz. alapterülete:...............m2, tulajdoni hányad:...................., a szerzés ideje:........................év.
Becsült forgalmi érték: *...................................Ft
*   Az ingatlant hasznosítja :       igen	nem
Az ingatlan hasznosításából származó jövedelem összege:   ....................................Ft / év
II. Egyéb vagyontárgyak
1. Gépjármű:............................................................................................................................
a)	személygépkocsi:........................................típus............................rendszám a szerzés ideje:..............
Becsült forgalmi érték: ** .................................Ft
b)	tehergépjármű, autóbusz, gépi meghajtású termelő- és munkaeszköz: ...........................................típus.
    .......................rendszám a szerzés ideje:.......................................
(rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni)
Becsült forgalmi érték: **..................................Ft
2.	Takarékbetétben elhelyezett pénzösszeg:
..................................................................pénzintézet.
....................................................betétkönyv száma................................összeg
..................................................................pénzintézet.
....................................................betétkönyv száma................................összeg
3.	Készpénz összege: ......................................Ft
4.	Pénzintézeti számlakövetelés vagy más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés:
..................................................................pénzintézet.
....................................................betétkönyv száma................................összeg
..................................................................pénzintézet.
....................................................betétkönyv száma................................összeg
Büntetőjogi  felelősségem  tudatában  kijelentem,   hogy  a  NYILATKOZAT-ban   közölt  adatok  a valóságnak megfelelnek.
Újlőrincfalva, 2011. .................................... hó  ............ nap
..........................................
aláírás
A megfelelő szövegrész aláhúzandó !
4. oldal
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

NYILATKOZAT.
Név: ..................................................... , .................................................................... szám   alatti
lakos tudomásul veszem, hogy a jogosultságot érintő körülményeimben fellépő bármilyen változást 8
napon belül a Hivatalnak be kell jelenteni.
A bejelentési kötelezettség elmulasztása esetén a jogosulatlanul igénybe vett támogatás 
összegét köteles vagyok visszafizetni.
Újlőrincfalva. 2011. ...........................hó ..................... nap

.....................................
aláírás

A támogatás megállapításához szükséges igazolások:
•	az igénylő nyilatkozata a lakás adatairól, valamint a lakásban közös háztartásban élő személyekről;
•	az  igénylő  és  családtagjai  jövedelemigazolása  (családi   pótlék,  gyermektartásdíj,   árvaellátás  stb.),
jövedelemmel nem rendelkezők esetében a Munkaügyi Központ igazolása, alkalmi munkából élők esetén:
nyilatkozat a jövedelemről, vállalkozók esetén: APEH igazolás;
•	14. életévüket betöltött tanulók 30 napnál nem régebbi iskolalátogatási igazolása;
•	az igénylő és családtagjai vagyonnyilatkozata, mely szerint nem rendelkezik vagyonból származó olyan
jövedelemmel, melyből a lakásfenntartási kiadások fedezhetők lennének;
•	igazolás a közműdíj kiadásokról és a fogyasztásról;
•	igazolás a lakbérről és az albérleti díjról;
•	igazolás lakáscélú kölcsön törlesztéséről;
•	igazolás közös költség befizetéséről;
•	bérleti, albérleti szerződés másolata;
•	a tulajdon igazolására szolgáló dokumentum.