Benyújtási határidő : 2011.április.30

Közlekedési kedvezmények  iránti kérelem.

Kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló többször módosított 164/1995. (XII. 27.) Korm.rendelet. Számú rendelet szerint :

- személygépkocsi szerzési támogatás,
- személygépkocsi átalakítási támogatást,
- közlekedési támogatást.
 Szíveskedjenek megállapítani  részemre.

Kérem, hogy a szerzési támogatásra jogosító.................................. számú .............................. keltű határozatot
szíveskedjen meghoszabbítani.

1.) A kérelmezőre vonatkozó adatok:

Neve: ……………………………………………………………………………………………
Születési neve: …………………………………………………………………………………..
Anyja neve: ……………………………………………………………………………………..
Születési helye, ideje:  ………………………………………………………………………….
Lakhelye: ……………………………………………………………………………………….
Tartózkodási helye: ……………………………………………………………………………..
TAJ száma: ……………………………………………………………………………………..
Munkaviszonyban áll-e?                                      igen                                     nem
Tanulói jogviszonnyal rendelkezik-e?                   igen                                     nem
Fogyatékossági támogatásban részesül-e?           igen                                     nem

A tárgyévet megelőző évben elért átlagos havi nettó jövedelme:.................................................

Jelen kérelemhez egyidejűleg csatolni kell:

1. A háziorvos vagy szakorvos által 1996. január 1-ét követően kiállított I és IIfokú szakvéleményt,
2. Jövedelemigazolásokat, amelyek tanúsítják a saját és a közös háztartásban élők
Jövedelmeit/a magánszemélyekjövedelemadójáról szóló törvényben jövedelemként
Meghatározott vagyoni érték/bevétel/munkavállalói járulékkal, személyi
Jövedelemadóval, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékkal, valamint az Magánszemélyekjövedelemadójáról szóló tv-ben
Elismert költségekkel csökkentett része, függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy Adókötelesnek minősül/.
3.	Érvényes vezetői engedélyét l csak a szerzési vagy átalakítási támogatásnál, ha vezetői
Engedéllyel nem rendelkezik, de személygépkocsival történő szállítását érvényes
Vezetői engedéllyel rendelkező szülője, házastársa vagy vele egy éve közös
Háztartásban élő élettársa írásbeli nyilatkozatában vállalja.
4.	Arra vonatkozó nyilatkozatot, hogy jelen kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül
Sem magam, sem háztartásomban vagy gyermekem nem részesült
Gép jár m ü-vásárlási, szerzési, átalakítási támogatásban illetve gép-járműbehozatali vámmentességben. Saját illetve házastársam és gyermekem munkaviszony jellegű egyéb jogviszonya, Tanulói,- hallgatói jogviszonyának fennállására vonatkozó igazolást.

Nyilatkozat

2.) A kérelmezővel közös háztartásban élő családtagok adatai:

Név:	Születési  hely, idő:	Rokoni kapcsolat megnevezése:	Jövedelem megnevezése
(pl.:GYES, munkabér, nyugdíj):
	2010. átlagos havi nettó jövedelme:	

     	     	     	     	     	

Megjegyzés :  A jövedelmekről az igazolást kérjük csatolni !
Jövedelem : munkabér, nyugdíj (2010.évi zöld összesítő fénymásolatban ), családi pótlék, munkanélküli ellátások,
árvajáradék, vállalkozásból származó jövedelem /adóbevallás /,földből és földbérletből származó jövedelem.

Tudomásul veszem, hogy a 164/1995. (XII. 27.) Kormányrendelet 6.§ (6) bekezdése szerint nem jogosult közlekedési támogatásra az a súlyos mozgáskorlátozott személy, aki fogyatékossági támogatásban részesül.
Fogyatékossági támogatásban : ( megfelelő aláhúzandó )
           
  1. részesülök.
           
  2. nem részesülök.

Tudomásul veszem, hogy a 164/1995. (XII. 27.) Kormányrendelet 20.§ (1) bekezdése szerint aki rosszhiszeműen és a rendeletben meghatározott feltételek hiányában vagy a rendelet megsértésével vesz igénybe közlekedési támogatást, köteles azt a Polgári Törvénykönyvről szóló 1959. évi IV. törvény 232.§ (2) bekezdésében meghatározott kamattal megemelt összegben visszafizetni. Az ilyen személy öt évig közlekedési kedvezményekben nem részesíthető.

Kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat és hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék.

Újlőrincfalva,

2011.  …………………………………….

                                                                              ……………………………………………
                                                                                                  kérelmező aláírása

.............................................Személygépkocsi szerzési támogatás 1. Nyilatkozat ..........................................

Személygépkocsi szerzési támogatás 1.kérelem
..................................................................
..................................................................
.................................................................
...............................

Polgármesteri/Körjegyzőségi Hivatal

Személygépkocsi szerzési támogatás iránti kérelem
Alulírott azzal a kéréssel fordulok Önhöz, hogy részemre a súlyos mozgáskorlátozottak kedvezményeiről szóló 164/1995. (XII.27.) Kormány rendelet alapján, személygépkocsi szerzési támogatás iránti jogosultságot megállapítani szíveskedjen.
Az ellátást azért kérem, mert
1, Súlyos mozgáskorlátozott vagyok, és vezetői engedéllyel vagy járművezetői engedéllyel
rendelkezem vagy gépjárművezetésre alkalmas vagyok vagy szállításomat érvényes vezetői
engedéllyel rendelkező szülőm, házastársam vagy velem legalább l éve közös háztartásban
élő élettársam a mellékelt írásbeli nyilatkozatban vállalja.

2, Velem közös háztartásban élő 3.életévét betöltött súlyos mozgáskorlátozott kiskorú
gyermek személygépkocsival történő szállítását vállalom, mert a szállítás a gyermek tanulói
jogviszonya, gyógykezelése, rendszeres intézményi ellátása miatt indokolt,

3, Súlyos mozgáskorlátozott vagyok és a gépjármű használata munkaviszonyom vagy tanulói
jogviszonyom fenntartása miatt indokolt és szállításomat érvényes vezetői engedéllyel
rendelkező, velem egy háztartásban élő, nagykorú gyermek, testvér vállalja.
Kijelentem, hogy
a,  Érvényes vezetői engedéllyel rendelkezem,
b,  Járművezetői igazolvánnyal rendelkezem,
c,  Gépjárművezetői alkalmasságomat a szakértői bizottság megállapította,
d,  Szállításomat érvényes vezetői engedéllyel rendelkező szülőm, házastársam vagy velem
      legalább l éve közös háztartásban élő élettársam, vagy velem közös háztartásban legalább l
      éve élő nagykorú gyermekem, testvérem a mellékelt írásbeli nyilatkozatban vállalja.
A családomban egy főre jutó, a tárgyévet megelőző év havi átlagos nettó jövedelme:
...................................................Forint.
A kérelemhez mellékelem:
a,  súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló I. okú orvosi szakvéleményt,  
b, saját, valamint velem közös háztartásban élő hozzátartozóim elmúlt évi jövedelemigazolásait,
c, munkaviszony, tanulói jogviszony fennállására vonatkozó igazolást,
d, gyógykezelésre vonatkozó igazolást, 
e, a érvényes vezetői engedélyem fénymásolatát,
f, a szállítást végző személy érvényes vezetői engedélyének fénymásolatát és szállítását vállaló nyilatkozatát,
g, nyilatkozatot, hogy jelen kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül sem magam, sem a szállítást végző személy nem részesült saját, vagy más személy mozgáskorlátozottságra vagy súlyos mozgáskorlátozottságra tekintettel gépjármű vásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű behozatali vámmentességben, illetve átalakítási támogatásban,
h, nyilatkozat, hogy egyedülálló vagyok.
- .............................................................................................
- .............................................................................................

Közreműködésüket előre is köszönöm!
Újlőrincfalva,
2011 ............................
.................................................................
Ügyfél

.............................................Személygépkocsi szerzési támogatás 2. Nyilatkozat ..........................................

Személygépkocsi szerzési támogatás 2. Nyilatkozat (korábbi támogatásról)

...............................................................

......................................................

......................................................

..................

Polgármesteri / Körjegyzőségi Hivatal

....................................

................................................    u.   ........ sz.

....................
Nyilatkozat
Alulírott................................................................................................................................................nevű,
............................................................................................................................................................................................. születési nevű,
(anyjaneve:....................................................................................................................................................	,
született (idő, hely): ...................................................................................................................................	)
szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelmem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjármű-vásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű-behozatali vámmentességben.
Ezt a nyilatkozatot a 164/1995. (XII. 27.) Kor. rendelet 9. § (1) bekezdés d) pontja alapján teszem.
Újlőrincfalva.
2011, ......................................
.....................................................................
kérelmező aláírás