Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

I. A kérelmező személyi adatai
Neve: ................................................................................……………………………………	
Születési neve: .............................................................………………….............................	
Anyja neve: .........................................................................................................................	

Születési hely, év, hó, nap: ………………………………………………………………………	

Lakóhely: .............................................................................................................................	

Tartózkodási hely: ...............................................................................................................	

Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ...............................................................................	

Telefonszám (nem kötelező megadni): ...............................................................................	
II. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok
A közgyógyellátás megállapítását az alábbiakra tekintettel kérem (A megfelelő pontot kérjük bekarikázni!):
a) az alábbi ellátások valamelyikében részesülök:
(Kérjük X-szel jelölje be, hogy melyik ellátásban részesül.)
□ 	egészségkárosodásra tekintettel nyújtott rendszeres szociális segély
□ 	hadigondozotti pénzellátás
□ 	nemzeti gondozotti pénzellátás
□ 	központi szociális segély
□ 	rokkantsági járadék
□ 	I. vagy II. csoportú rokkantsági vagy baleseti rokkantsági nyugellátás
□ 	magasabb összegű családi pótlék (vagy a kérelmezőre tekintettel folyósítják)
Csatolásra került (a megfelelő aláhúzandó):
 - a nyugdíjfolyósító szerv igazolása vagy határozata a
hadigondozotti pénzellátás
nemzeti gondozotti ellátás
központi szociális segély
rokkantsági járadék
rokkantsági/baleseti rokkantsági nyugdíj
folyósításáról
- a családtámogatási kifizetőhely igazolása vagy határozata a magasabb összegű családi pótlék folyósításáról.
Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a megjelölt ellátást folyósító szerv neve és címe, az ellátás folyósítási száma: .............................................................................
b) bentlakásos gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben lakó, átmeneti gondozott, átmeneti vagy tartós nevelésbe vett kiskorú személynek
Csatolásra került: az intézményi elhelyezést vagy nevelésbe vételt igazoló irat.
Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a gondozásba/nevelésbe vételt elrendelő gyámhivatal neve, címe: ..........................................................................................
c) Jövedelmi helyzetemre és a magas gyógyszerköltségemre tekintettel
(Ez esetben ki kell tölteni a III. pontban szereplő családtagokra vonatkozó adatokat, valamint a jövedelemnyilatkozatot.)

........................................második oldal..........................................................................
III. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok
a)	A kérelmező családi körülménye:
□ egyedülélő
□ nem egyedül élő
b) A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai
A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő.
Közeli hozzátartozó neve (születési neve)	Családi kapcsolat megnevezése	Születési helye, év, hónap, nap	Megjegyzés*	

				

				

 	
 * Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha	
 a 16-20 év közötti gyermek nem jár okt. intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik,	
életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását.	
b) Jövedelemi adatok
 A jövedelem típusa	 Kérelmező	 A családban élő közeli hozzátartozók	
 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó	 	 	 	 	 	 	
 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó	 	 	 	 	 	 	
 3. Alkalmi munkavégzésből származó	 	 	 	 	 	 	
 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások	 	 	 	 	 	 	
 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások	 	 	 	 	 	 	
 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások	 	 	 	 	 	 	
 7. Egyéb jövedelem	 	 	 	 	 	 	
 8. Összes jövedelem	 	 	 	 	 	 	
IV. Nyilatkozatok

a) A II/a. pont szerinti jogosultság esetén nyilatkozom arról, hogy krónikus betegségre tekintettel
□ 	kérem
□ 	nem kérem
egyéni gyógyszerkeret megállapítását. (Kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ.)

.................................................harmadik oldal......................................

b) A közgyógyellátási igazolvány átvételére vonatkozó nyilatkozat:
□ 	A közgyógyellátás igazolvány kézbesítését postai úton: .................................................. címre kérem.
□ 	A közgyógyellátási igazolványt .......................... területi egészségbiztosítási pénztárnál személyesen veszem át.
(Kérjük x-szel jelölje be a megfelelő választ.)

c) Kijelentem, hogy
- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó.),
- a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatok a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, továbbá a közgyógyellátási nyilvántartásban szereplő adatoknak a közgyógyellátás információs rendszerében történő felhasználásához.
Újlőrincfalva.
Dátum: 2011. ...........................hó...................nap.

 ................................................ 
kérelmező aláírása	 ................................................ 
kérelmező házastársának/élettársának aláírása	

Tájékoztató 
a kérelem kitöltéséhez
Jövedelmi adatok:
Abban az esetben, ha a kérelmező a közgyógyellátást jövedelmi helyzetére és magas gyógyszerköltségére tekintettel kéri, a jogosultság megállapításához szükséges az egy családban élő közeli hozzátartozók jövedelmének vizsgálata.

Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik.

Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.

Közeli hozzátartozónak számít:
- a házastárs, az élettárs;
- a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa;
- az a vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, aki
- a húszévesnél fiatalabb, és önálló keresettel nem rendelkezik,
- a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat,
- a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik, és felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat,
- korhatárra való tekintet nélkül tartósan beteg, illetve testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos.

A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell.

Lakcím: az a lakó- vagy tartózkodási hely, ahol az érintett személy életvitelszerűen lakik.

Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldről vagy külföldről származó vagyoni érték (bevétel), függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat. Jövedelemnek minősül az a bevétel is, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni.

..................................................negyedik oldal.............................................

A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. 
Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, az elismert költség kiszámítása során a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 20 százalékával.  

Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosultaknak járó pénzbeli támogatás, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás mellett folyósított pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint - a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével - a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás.

A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.

    A havi jövedelem kiszámításakor
- rendszeres jövedelem esetén kérelem benyújtását megelőző három hónap,
- nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

Jövedelem típusai:
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem.
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást.
3. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel.
4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.
5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék.
6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési-járadék, álláskeresési-segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás.
7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

Az alanyi közgyógyellátás kivételével a kérelem beadását megelőző 3 hónap jövedelméről a jövedelem típusának megfelelő iratokat vagy azok másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.

...........................................háziorvos igazolás...................................................
Háziorvosi igazolás
I. A kérelmező személyi adatai
Neve: ................................................................................................................................	
Születési neve: .................................................................................................................	
Anyja neve: ......................................................................................................................	
Születési hely, év, hó, nap: ..............................................................................................	
Lakóhely: .........................................................................................................................	
Tartózkodási hely: ..........................................................................................................	
Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ............................................................................	
A háziorvosi igazolás kiadására
□ 	közgyógyellátásra való jogosultság megállapítása
□ 	egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálata
céljából kerül sor. (A megfelelő választ X-szel kell jelölni.)
II. A társadalombiztosítás által támogatott, tartósan alkalmazott gyógyító ellátási szükségletre vonatkozó adatok

1. Havi rendszerességgel rendelt gyógyszerek:
 A betegség 
BNO kódja	 ATC kód	 Hatóanyag 
megnevezése	 A hatóanyag 
napi 
mennyisége	 Napi adagolás	 Szakorvos 
pecsétszáma*	 Megjegyzés	

 	 	 	 	 	 	 	

													

													

													

													

													

													

													

* Ezt a rovatot akkor kell kitölteni ha a javaslatot a szakorvos tette.													
A táblázatban valamennyi, a kérelmező által szedett, tb-támogatásba befogadott gyógyszer hatóanyagát fel kell tüntetni.						 	 	 	 	 	 	 	
 A “Megjegyzés” rovatban kell jelezni:						 	 	 	 	 	 	 	
 - ha a hatóanyagnak megfelelő készítmény rendelése indikációhoz kötött kiemelt támogatással történik, vagy	
 - a hatóanyag valamely formájával vagy bármely összetevővel szemben esetleg fennálló érzékenységet.	

2. Gyógyászati segédeszközök és orvosi rehabilitáció céljából havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátások:
 	 Szükséges eszköz, illetve kezelés	 	
 A betegség BNO kódja	 ISO kód	formája, megnevezése	 
rendelésének, ill. alkalmazásának 
 gyakorisága (havi mennyisége)	 Szakorvos pecsétszáma*	

 	 	 	 	 	

					

 
* Ezt a rovatot akkor kell kitölteni, ha a javaslatot a szakorvos tette.	

Figyelem! Ha a közgyógyellátás iránti kérelmet az Szt. 50. § (1) bekezdése szerint nyújtják be (alanyi jogú közgyógyellátás), a 2. pontban foglaltakat nem kell kitölteni.
III. Háziorvosra (intézményi orvosra) vonatkozó adatok, a háziorvos nyilatkozata
A háziorvos neve: ...............................................................................................................	
Személy-specifikus orvosi bélyegzőjének száma: ..............................................................	
Ágazati azonosító: ..............................................................................................................	
ÁNTSZ engedély száma: ....................................................................................................	
Telefonszáma: ....................................................................................................................	
Kijelentem, hogy az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátásra vonatkozó szükséglet kizárólag a közgyógyellátást igénylő személy orvosi dokumentációjában igazolt kezelése alapján került megállapításra.
 
2011. ...........................hó .......... nap.
P. H.
...............................................
háziorvos aláírás