KÉRELEM  RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY IRÁNT
Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.
Kérelem indokolása: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
NYILATKOZAT
A) Személyi adatok
1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérő neve (leánykori név is): ...................................................................................................................
a) Anyja neve: .....................................................................................................................
b) Születési helye, ideje: ......................................................................................................
c) Lakóhelyének címe: .........................................................................................................
2. A családban a Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: .................................................................
3. A Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai:

	Név	Születési hely, idő	Anyja neve	

- házastársa, élettársa				

- egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik)				

- gyermekei				

				

				
A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-14. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat.
B)  Jövedelmi adatok

A jövedelmek típusai	A kérelmező 
jövedelme	A kérelmezővel 
közös háztartásban 
élő házastárs 
(élettárs) jövedelme	A kérelmezővel 
közös háztartásban 
élő egyéb rokon 
jövedelme	Összesen	

1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz							

2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem							

3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem							

4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások							

5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás)							

6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás							

7. Föld bérbeadásából származó jövedelem							

8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.)							

9. Összes bruttó jövedelem							

10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege							

11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege							

12. Munkavállalói járulék összege							

13. A család összes nettó jövedelme [9-(10+11+12)]							

14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege)							

15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! 
Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. § (1) bek. i) pontja]							
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ................................. Ft/hó.

C) Vagyoni adatok
I. Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: .......................................................................................................................................................
................................................................ város/község ................................................. út/utca .......... hsz., alapterülete: .............. m2, tulajdoni hányad ............................. a szerzés ideje: ................................ év. Becsült forgalmi érték: ................................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: :......................................................................... Ft.
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ........................................................................ város/község ................................................. út/utca ......... hsz., alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad ............................., a szerzés ideje: ....................................... év. Becsült forgalmi érték: ................................................. Ft.
Egy főre jutó forgalmi érték: ................................................. Ft.
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ........................................................................................................................................... címe: ................................................................................. város/község .......................................... út/utca ............. hsz., alapterülete: ...................... m2, tulajdoni hányad ......................, a szerzés ideje: .............. év. Becsült forgalmi érték: .................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ............................................................................ Ft.
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: ............................................... címe: ........................................................................ város/község ............................................. út/utca .......... hsz., alapterülete: ............ m2, tulajdoni hányad ............., a szerzés ideje: ............. év. Becsült forgalmi érték: ............................. Ft.
Egy főre jutó forgalmi érték: .................................... Ft.
II. Egyéb vagyontárgyak
5. Gépjármű
a) személygépkocsi: ................................... típus: ..............., rendszám: .............., a szerzés ideje: ................. Becsült forgalmi érték:............... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: .............. Ft.
b) tehergépjármű, autóbusz,: ................. típus: ..................., rendszám: ................., a szerzés ideje: ...................... év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték: ...................................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: .................................. Ft.

III. Összes vagyontárgy
6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): ........................ Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ............ Ft.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Újlőrincfalva
Dátum: 2011.  ............................................
...................................................................
a rendszeres kedvezményt igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása

A kérelemhez csatolni kell: 

1.	Jövedelemigazolásokat
2.	Egyedülálló kérelmező esetén az egyedülállóság tényére vonatkozó nyilatkozatot
3.	Gyermek elhelyezéséről bírósági végzés, gyámhivatali határozatot
4.	Tartósan beteg, ill. súlyosan fogyatékos gyermek egészségi állapotára vonatkozó igazolást